Эстетическая реабилитация пациента с использованием BOPT, виниров, коронок на имплантатах и ​​системы eLAB Prime в цифровом протоколе: описание случая

1. Introduction

1. Введение

Передние зубы играют важную роль в общем виде улыбки человека. Любой дефект этих зубов, связанный с цветом, формой или выравниванием, может негативно повлиять на эстетику улыбки. Среди наиболее распространенных причин, приводящих к таким дефектам, – кариозные поражения, старые реставрации с микроподтеканием, предыдущее эндодонтическое лечение и травма [1].

Когда требуется замена передних зубов в верхнечелюстной области, это становится одной из самых сложных реабилитационных задач в стоматологии [2]. При лечении полости рта нельзя разделять функциональные и эстетические цели [3]. Большой проблемой для стоматолога является идеальное сочетание хирургии и протезирования зубов для достижения общего удовлетворительного результата. Эстетические осложнения в имплантационной стоматологии стали важным фактором для пациентов и практикующих врачей. Объемная пересадка мягких тканей после немедленной установки имплантата при наличии тонкого фенотипа мягких тканей или одновременно с хирургической терапией периимплантита может помочь преодолеть рецессию слизистой оболочки лица [4].

Другим способом управления мягкими тканями в области, прилегающей к зубам на имплантатах, является биологически ориентированная техника препарирования (BOPT). Это протокол, при котором с помощью алмазных боров устраняется возникновение коронки зуба над его цементно-эмалевым соединением (ЦЭС) [5]. Это позволяет создать протезную анатомическую коронку с полным покрытием, которая поможет тканям пародонта структурироваться и стабилизироваться в области шейки зуба [6]. Тем не менее, методы препарирования зубов с помощью BOPT и фаски вызывают схожие качественные и количественные изменения в заживлении супракрестальных мягких тканей по сравнению с неподготовленными зубами, но различия между этими двумя методами не были статистически значимыми [7].

В настоящее время для определения, анализа и проверки цвета зубов доступны визуальные методы с использованием стоматологических красителей, цифровые методы с использованием устройств для определения цвета, систем визуализации и программного обеспечения для подбора цвета [8, 9]. Несмотря на эти усовершенствования, выбор оттенка зуба остается еще одной проблемой при реставрации передних верхнечелюстных зубов, особенно когда пациенты нуждаются в реставрациях естественного цвета. Эстетическая реабилитация передних зубов может быть выполнена с использованием полевой керамики, силикатов, диоксида циркония и гибридной керамики [10].

В данном кейсе представлен случай эстетической реабилитации пациента с помощью коронки BOPT, винтовой коронки с опорой на имплантат, винира и обычной коронки с фаской в цифровом протоколе с использованием системы eLAB Prime.

2. Отчет о случае

2.1. Исходная ситуация

Пациентка, 20 лет, обратилась в стоматологическую клинику RUDN University на кафедру терапевтической стоматологии в связи с травмой зуба 11 (рис. 1). Было подписано письменное согласие на проведение каждой из следующих процедур. Это согласие включало публикацию фотографий с этапами лечения. Отчет о случае был одобрен этическим комитетом Университета RUDN (протокол № 12, 17 ноября 2022 г.).

Стоматологическая история, включающая эту травму, была второй для этого зуба. Зубы 12 и 21, а также зуб 11 были вылечены эндодонтически. Зуб 11 был подвижен во всех направлениях и не имел достаточной костной поддержки. Рентгенологическое состояние зуба 11 и остальных зубов оценивалось с помощью искусственного интеллекта Diagnocat (Diagnocat, Inc., Сан-Франциско, США) (рисунки 2 и 3 ).

В связи с сильной тревожностью молодого пациента первоначальный план лечения включал следующие этапы: удаление и одномоментная имплантация в области зуба 11 с немедленной нагрузкой/адгезивной временной коронкой типа Мэриленд и временной реставрацией зубов 21 и 12. От процедур по пластике мягких тканей с реципиентной зоной отказались. На каждую описанную ниже процедуру было подписано письменное согласие.

2.2 Имплантологическое лечение

Цифровое планирование улыбки, включая имплантаты, очень важно и должно быть протезно обусловлено [ 11 ]. Перед имплантацией были выполнены интраоральное сканирование, КЛКТ-сканирование (Accuitomo 170, Morita, Япония) и хирургическое планирование в программном обеспечении 3Diagnosys (v. 3.1, 3diemme, Cantù, Италия). Имплантат Astra Tech OsseoSpeed ​​TX 4 × 6 мм (DENTSPLY Implants, Molndal, Швеция) был установлен с помощью направленной хирургии с крутящим моментом 15 Нсм. Был установлен формирователь десны и имплантат. Из-за плохой первичной стабильности была установлена ​​адгезивная коронка Maryland (рисунок 4 ).

2.3 Временные прямые реставрации

В области имплантата 11 требовалась аугментация мягких тканей. К сожалению, пациентка отказалась от любых хирургических процедур. Поэтому было решено переместить экстренный профиль зуба 21 вместо аугментации мягких тканей в области имплантата для выравнивания контуров десны. Через четыре месяца после установки имплантата было проведено внутриротовое сканирование для изготовления цифровой восковой модели и временной коронки с опорой на имплантат (рисунок 5 ). После переноса макета в полость рта с помощью Luxatemp Automix Plus A1 (DMG, Германия) зуб 12 был горизонтально подготовлен под коронку, а зуб 21 в концепции BOPT для выравнивания апикального зенита. Изготовленные временные коронки в области зубов 12 и 21 были зафиксированы с помощью Adhesor Carbofine (Pentron, Чешская Республика), а временная коронка была установлена ​​на имплантат 11 (рисунок 6 ).

2.4. Фрезерованные временные реставрации

Через 2 недели стабилизации мягких тканей было проведено внутриротовое сканирование имплантата и зубов 21 и 12. Пациентка пожелала восстановить зуб 22 виниром для улучшения эстетики. Для определения оттенка на этом этапе использовались серая карта и программное обеспечение eLAB Prime (рисунок 7 ). Программное обеспечение использовалось для выбора материалов и пропорций для каркаса коронки и наслоения.

В зуботехнической лаборатории были получены временные коронки из ПММА для зубов 21 и 12, коронка на имплантат и восковая модель зуба 22. Первоначально были установлены коронки, после чего был изготовлен временный винир в области зуба 22 прямым методом из прозрачного силикона Bisico Regi-trans (Bielefelder Dental Silicone, Билефельд, Германия) с использованием G-ænial Universal Flo Composite A1 (GC, Токио, Япония) (рисунок 8 ).

2.5. Окончательные реставрации

Через 2 месяца пациент решил приступить к окончательной протезной реставрации. После ретракции было выполнено внутриротовое сканирование CEREC Primescan (Dentsply Sirona, Германия) (рисунок 9 ). Цифровые сканы в виде файла STL были отправлены в зуботехническую лабораторию. Затем стоматолог определил десневую бороздку, проекцию десневого края на зуб и границы реставрации (рисунок 10 ). Реставрации были изготовлены в соответствии с цветом, определенным с помощью eLAB Prime.

После установки реставраций они были зафиксированы в следующем порядке. Зуб 21 был зафиксирован без коффердама (концепция BOPT — кубический диоксид циркония с фарфоровым покрытием). Затем на имплантат 11 (кубический диоксид циркония с фарфоровым покрытием) была установлена ​​коронка с винтовой фиксацией. После изоляции операционного поля коффердамом были зафиксированы реставрации 22 (слоистый дисиликат лития) и 12 (кубический диоксид циркония с фарфоровым покрытием) (рисунок 11 ). Все реставрации были зафиксированы на зубах с помощью Panavia V5 (Kuraray Co, Ltd, Осака, Япония). Состояние мягких тканей через 14 дней и 1 год показано на рисунках 12 и 13. Реставрации получили 1 балл — клинически приемлемые реставрации в соответствии с критериями FDI (эстетические, функциональные и биологические свойства) [ 12 ].

3. Обсуждение

В данном отчете представлены различные виды реставраций (винир, коронка BOPT, коронка на имплантате с винтовой фиксацией и обычная коронка) по показаниям у одного пациента. Направленная установка имплантатов позволяет обеспечить палатальное положение сразу установленного имплантата и прямой титановой основы [13]. Винир был выбран для коррекции неправильного положения зубов и симметрии улыбки. Несмотря на возможность непосредственной установки виниров на эмаль, требуется некоторое уменьшение эмали для предотвращения формирования неестественного профиля и возможных пародонтальных проблем из-за чрезмерного контурирования. Фарфоровые виниры, изготовленные с помощью компьютерного дизайна и автоматизированного производства (CAD/CAM), также подходят для препарирования на 0,3-0,5 мм [14-16]. Десневые края правого верхнего латерального резца не требовали обработки, поэтому была выбрана традиционная конструкция коронки с фаской.

Мягкие ткани в верхних центральных резцах были асимметричными. С точки зрения временной шкалы эти процедуры по пересадке мягких тканей могут быть выполнены во время установки имплантата, во время операции по имплантации второго этапа или после нагрузки имплантата. Пересадка мягких тканей во время установки имплантата может быть выполнена для модификации фенотипа тканей в передних случаях. Примечательно, что недавний систематический обзор не продемонстрировал какого-либо существенного влияния сроков вмешательства процедур по пересадке мягких тканей на клинические результаты [ 17 ]. Поскольку пациент отказался от любых дополнительных хирургических участков и процедур, использование BOPT для установки керамических виниров в передних областях облегчает управление тканями пародонта и симметрию в качестве альтернативы традиционному лечению [ 18 ].

По сравнению с традиционными методами подготовки, BOPT сопровождается большим утолщением десны, возникающим во время подготовки зубов. Это снижает риск смещения десны благодаря повышенной васкуляризации, независимо от того, имеет ли пациент тонкий или толстый биотип десны [ 5 ]. Недостатки BOPT по сравнению с горизонтальной подготовкой зубов связаны с ее большей сложностью. Края коронки должны быть размещены, несмотря на отсутствие зубных ориентиров, что несет риск, особенно когда врач или техник неопытны, неконтролируемого проникновения в десневую бороздку. Другой недостаток связан с цементированием, поскольку невозможно точно изолировать область, поскольку нет горизонтальной границы подготовки, которой нужно следовать, и любой избыток цемента будет трудно удалить [ 19 , 20 ]. Вот почему цементирование коронки 21 проводилось без коффердама, в то время как для зубов 22 и 12 он использовался.

В последние годы использование ИИ в стоматологии увеличивается, и его применение наблюдается в различных стоматологических специальностях. Несмотря на эту тенденцию, количество исследований, изучающих диагностическую точность инструментов на основе ИИ в различных условиях и местах, остается относительно ограниченным [ 21 ]. Измерения объема, выполненные людьми и системами Diagnocat, были сопоставимы друг с другом [ 22 ]. Системы ИИ, основанные на методах глубокого обучения, могут быть полезны для обнаружения периапикальной патологии на изображениях КЛКТ для клинического применения. Кроме того, они представляют хорошую визуализацию патологии в режиме 3D STL.

Сегодня определение оттенка можно выполнять с помощью цифровых камер на диффузно рассеивающих объектах с неправильной геометрией или сложной формой и структурой. В противном случае эта задача была бы утомительной и дорогой для решения с помощью фотоспектрометров. Система eLAB, основанная на количественной оценке оттенка, может, наконец, проложить путь к тому, чтобы стать практическим стандартом для объективной передачи информации о оттенке в стоматологии [ 23 ]. В этом случае она использовалась до препарирования зуба для оценки исходного оттенка зуба.

В этом отчете о клиническом случае подтверждается, что цифровой рабочий процесс для проектирования и подготовки коронок BOPT быстро внедряется и оптимизируется, что делает его наиболее реалистичным вариантом для оцифровки зубов [ 24 ]. Однако ограничением этого исследования является короткий период наблюдения, хотя BOPT может обеспечить хорошее поведение пародонта, утолщение десны и краевую стабильность для реставраций на зубах с высокими показателями выживаемости через 4 года [ 25 ].

4. Выводы

Цифровые технологии становятся все более точными и могут использоваться на разных этапах лечения. Для осуществления эстетического плана важно, чтобы и стоматолог, и зубной техник собирали информацию с помощью современных технологий. Кроме того, оценка текущей клинической ситуации может привести к правильному выбору используемых материалов и методов, которые удовлетворят ожидания пациента.

Источник: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1155/2024/4439636