Повреждение канала синусного хода после немедленной установки дентального имплантата в эстетической зоне

Неудача установки дентального имплантата в переднем отделе верхней челюсти может быть обусловлена рядом факторов. Одним из них является повреждение соседних нервно-сосудистых структур, таких как canalis sinuosus (CS), в котором проходит передний верхний альвеолярный нерв. Цель данного клинического случая — продемонстрировать симптоматику и рентгенологические признаки повреждения CS у 45-летней пациентки, которой была выполнена экстракция верхнего левого латерального резца с немедленной установкой имплантата. Через 16 дней имплантат был удалён из-за боли и парестезии в области верхней левой челюсти.

Введение

Немедленная установка дентальных имплантатов считается эффективным методом лечения частично беззубых пациентов и характеризуется высокой выживаемостью имплантатов. Однако не все имплантаты, сохранившиеся после установки, можно считать успешными. Неудача имплантации может быть первичной или вторичной. Одним из примеров вторичного отказа и, как следствие, неблагоприятного исхода имплантологического лечения является удаление имплантата в связи с повреждением подглазничного нерва и его ветвей.

Передний верхний альвеолярный нерв (ASAN) является ветвью подглазничного нерва, входящего в подглазничный канал, от которого отходит боковая внутрикостная ветвь — canalis sinuosus (CS). CS проходит через переднюю стенку верхней челюсти и далее вдоль латеральной стенки носовой полости, располагаясь в альвеолярном отростке верхней челюсти. Нервы и сосуды, проходящие в этом канале, обеспечивают иннервацию и кровоснабжение передних зубов и прилегающих мягких тканей.

Близкое расположение к сосудисто-нервному пучку CS может осложнить дентальную имплантацию, вызывая кровотечения и временные или постоянные чувствительные нарушения. Например, в работе Machado и соавт. описаны два клинических случая, в которых пациенты испытывали болевые ощущения, которые полностью исчезли после удаления имплантатов, установленных с повреждением CS. Также McCrea и Arruda и соавт. сообщили о случаях установки имплантатов в области CS, приведших к стойкой боли, которая купировалась только после удаления имплантатов. Однако Shaeffer описал случай неустранимой боли после установки имплантата в области первого премоляра верхней челюсти, которая не исчезла даже после его удаления.

В процессе планирования дентальной имплантации клиническое обследование обязательно должно сопровождаться радиологическим исследованием, чтобы снизить риск осложнений и неудач процедуры. Ценным инструментом в определении анатомических структур перед операцией, включая имплантацию, является конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT). Согласно последнему обзору литературы, КЛКТ является лучшим методом визуализации canalis sinuosus.

Также было установлено, что терминальный участок CS чаще всего встречается в переднем отделе верхней челюсти, особенно в области резцов и клыков, ближе к нёбу. При этом общепринятым направлением для немедленной установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти считается расположение по нёбной стороне оси удалённого корня для лучшего контакта с нативной костью и достижения оптимального эстетического результата.

Целью данной статьи является описание клинического случая с признаками повреждения CS, выявленными клинически и радиологически, после немедленной установки дентального имплантата в области верхнего левого латерального резца.

Клинический случай

45-летней пациентке была проведена экстракция верхнего левого латерального резца вследствие выраженного горизонтального перелома зуба ниже уровня цементно-эмалевого соединения (CEJ). До процедуры была выполнена предоперационная КЛКТ и проведена её оценка.

Сканирование было выполнено с использованием аппарата 3D eXam (KaVo, Биберах, Германия) со стандартными параметрами экспозиции (поле обзора 23 × 17 см, воксель 0,3 мм, 110 кВ, продолжительность от 1,6 до 20 секунд) и проанализировано с помощью программного обеспечения I-CAT Viewer (версия 10, Хатфилд, Англия).

Пациентка дала письменное согласие на проведение всех процедур. Удаление зуба было выполнено атравматично с помощью люксаторов. Был сформирован лоскут. Немедленная установка имплантата была проведена одновременно с направленной костной регенерацией (GBR) без кортикотомии и без пластики мягких тканей (так называемая «техника Бургера» по Urban и соавт.).

Процедуры установки имплантата и GBR прошли без осложнений; первичная стабильность имплантата составила 35 Н·см (Dentium Implantium 3.5 мм × 10 мм). GBR проводилась с использованием смеси аутогенной кости и частиц Bio-Oss® (Geistlich), а также мембраны Bio-Gide (Geistlich). Область операции была ушита швами Prolene 6/0. Во время операции не было отмечено признаков избыточного кровотечения, характерного для повреждения сосудов.

Интраоперационный вид. Подготовка ложа под имплантат после удаления верхнего левого латерального резца. Чрезмерного кровотечения во время операции не наблюдалось.

Интраоперационный вид. Имплантат установлен немедленно в области верхнего левого латерального резца после НКР и пластики мягких тканей. Заживляющий абатмент установлен, лоскуты ушиты.

Через несколько часов после процедуры пациентка начала жаловаться на боль и парестезию в области левой верхней челюсти. В течение первой недели боль была незначительной — назначалось по 400 мг ибупрофена дважды в день, что эффективно купировало болевой синдром. Однако спустя неделю боль начала усиливаться и стала настолько сильной и постоянной, что ни одно обезболивающее средство не приносило облегчения.

Основная локализация боли находилась в области верхнего левого клыка. При этом все чувствительные нарушения не концентрировались в зоне установки имплантата — они распространялись вокруг верхнего левого клыка, на нёбо и в область носа. Кроме того, пациентка жаловалась на ощущение жжения в затылочной области. Обезболивающие препараты, транквилизаторы и нейротропные средства не оказывали эффекта на данном этапе. При этом при наружном и внутриполостном осмотре значимых клинических отклонений выявлено не было.

После клинического обследования было заподозрено неврологическое происхождение симптомов, в связи с чем были проведены дифференциально-диагностические мероприятия. В ходе диагностики проводились различные виды анестезии. Блокировки нёбного, резцового и подглазничного нервов выполнялись последовательно — только подглазничный блок дал выраженное облегчение боли.

Признаков воспаления в зоне установки имплантата и костной пластики обнаружено не было: отсутствовали боль, повышение температуры, экссудация или избыточное кровотечение. Ни пациентка, ни её родственники не имели в анамнезе неврологических заболеваний.

Послеоперационная КЛКТ была выполнена на том же оборудовании. При тщательном сравнении КЛКТ до и после имплантации был выявлен канал canalis sinuosus (CS) диаметром 2,3 мм, от которого отходили две мелкие ветви. Одна из них располагалась ближе к нёбной стороне и имела диаметр 1,9 мм, вторая находилась ближе к вестибулярной поверхности в области верхнего левого латерального резца/имплантата и имела диаметр 0,7 мм в самой корональной точке. Обе ветви относились к области латерального резца согласно классификации de Oliveira-Santos и соавт.

Предоперационное КЛКТ-сканирование. (a) Сагиттальная проекция. Добавочные ветви КС (красные стрелки) имеют небное и щечное направление вблизи верхнего левого латерального резца. (b) Аксиальная проекция. КС (красная стрелка) находится рядом с верхним левым клыком и носонебным каналом (жёлтая стрелка).

Послеоперационная КЛКТ, сагиттальная проекция в области левого верхнего резца. Дентальный имплант установлен. Диагностика затруднена наличием артефактов, вызванных титановым имплантатом; однако визуализируется большая небная ветвь КС (красная стрелка). Также визуализируются костные контуры левой большой небной артерии и нерва (зеленая стрелка).

Имплантат был удалён через две недели и два дня после установки. После этого боль и парестезия начали постепенно ослабевать. Однако к концу третьей недели на слизистой оболочке нёба была обнаружена зона некроза (см. рисунок 5), несмотря на то, что нёбный лоскут не отслаивался, а также не проводилась нёбная или резцовая анестезия — то есть, кровоснабжение нёбной области не нарушалось.

Кроме того, костные контуры левой большой нёбной артерии и нерва были отчётливо видны на КЛКТ в переднем отделе верхней челюсти на расстоянии 10,1 мм от имплантата, что исключает их повреждение. Также по данным КЛКТ, расстояние от имплантата до резцового отверстия составляло 5,62 мм, а до резцового канала (canalis nasopalatinus) — 5,66 мм, что также исключает вмешательство в данные анатомические структуры.

Некроз слизистой оболочки неба после удаления дентального имплантата.

Костный дефект после удаления имплантата зажил под кровяным сгустком, образовав лунку после удаления зуба. Пациенту были назначены антисептики для местного применения. Дальнейшее лечение и наблюдение за пациентом были невозможны, так как пациент принял решение сменить клиническую практику.

Обсуждение

Канал canalis sinuosus (CS), впервые описанный Джонсом, содержит передний верхний сосудисто-нервный пучок, проходящий через передний отдел верхней челюсти и иннервирующий центральные и боковые резцы, а также клыки. Этот небольшой и слабо известный костный канал обычно не учитывается хирургами до тех пор, пока не возникнут осложнения, такие как парестезия.

Ряд исследований и клинических случаев показали, что конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — лучший метод визуализации канала CS. В данном клиническом случае КЛКТ выявила, что повреждённый добавочный канал CS располагался вестибулярно по отношению к латеральному резцу. Согласно данным von Arx и Machado и соавт., окончание CS чаще всего обнаруживается нёбно по отношению к передним зубам верхней челюсти, особенно к центральным резцам.

Хотя КЛКТ обеспечивает точные трёхмерные изображения твёрдых тканей челюстно-лицевой области, у метода есть ограничения — артефакты изображения, возникающие из-за отклонений между реконструированной картинкой и реальным содержимым объекта. Имплантат — это высокоплотная структура, вызывающая артефакты лучевой жёсткости. Именно поэтому, при подозрении на повреждение CS по послеоперационной КЛКТ, было принято решение повторно оценить предоперационные снимки — без искажений от металла — для более точной диагностики.

При анализе предоперационной КЛКТ и планировании имплантации ни одна из нервных структур вокруг верхнего левого бокового резца не была замечена. Это подчёркивает важность знания о существовании канала CS и его анатомических особенностей, способных повлиять на исход лечения.

Существует несколько случаев установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти с повреждением CS, сопровождающихся схожей неврологической симптоматикой. Однако в представленном случае дополнительно наблюдались симптомы невралгии тройничного нерва, в том числе иррадиация боли в затылочную область, а также отсутствие выраженного кровотечения во время операции, что отличает его от большинства аналогичных случаев. Проведённые пробы с различными видами местных нервных блокад показали высокую диагностическую ценность и указали на повреждение ветви подглазничного нерва.

Так как повреждение большой нёбной и резцовой артерии и нерва было исключено, некроз нёбной слизистой, появившийся после удаления имплантата, можно объяснить спазмом гладкой мускулатуры сосудистой стенки, вызванным сдавлением сосудисто-нервного пучка. Это привело к временной ишемии тканей и, как следствие, к некрозу. Однако точные сроки появления некроза остаются неясными.

Чтобы избежать нарушений чувствительности в переднем отделе верхней челюсти при наличии канала CS, Shelley и соавт. в своём случае предложили реалистичную альтернативу имплантации — адгезивный консольный мост, который имеет минимальный риск осложнений, изготавливается быстро и стоит значительно дешевле, чем потенциально травматичная имплантационная терапия.

Заключение

Данный клинический случай немедленной установки имплантата подчёркивает важность знания анатомических структур и проведения точной предоперационной оценки по данным КЛКТ, особенно в эстетически значимой зоне. Повреждение canalis sinuosus (CS) может привести к выраженной неврологической симптоматике и необходимости удаления имплантата.

Мы рекомендуем при единичных дефектах зубов в зоне риска повреждения CS либо отказаться от имплантации, либо использовать хирургические шаблоны, обеспечивающие полностью направленную установку имплантата.

Информированное согласие

Пациентка подписала письменное согласие на проведение всех процедур.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Lang N. P., Pun L., Lau K. Y., Li K. Y., Wong M. C. M. Систематический обзор выживаемости и успешности имплантатов, установленных немедленно в свежие лунки после удаления зубов спустя не менее 1 года. Clinical Oral Implants Research, 2012;23(Suppl. 5):39–66. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02372.x.
2. Clark D., Levin L. Управление и сопровождение дентальных имплантатов: как повысить их долгосрочную успешность? Quintessence International, 2016;47(5):417–423. doi:10.3290/j.qi.a35870.
3. Chrcanovic B. R., Albrektsson T., Wennerberg A. Причины неудач дентальных имплантатов. Journal of Oral Rehabilitation, 2014;41(6):443–476. doi:10.1111/joor.12157.
4. Greenstein G., Carpentieri J. R., Cavallaro J. Повреждение нервов при имплантации: частота, диагностика и лечение. The Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2015;36(9):652–659.
5. Oliveira-Santos C., Rubira-Bullen I. R. F., Monteiro S. A. C., León J. E., Jacobs R. Анатомические вариации сосудисто-нервных структур переднего нёба по данным КЛКТ. Clinical Oral Implants Research, 2012;24(9):1044–1048. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02497.x.
6. Wanzeler A. M. V., Marinho C. G., Junior S. M. A., Manzi F. R., Tuji F. M. Анатомическое исследование канала canalis sinuosus по данным 100 КЛКТ. Oral and Maxillofacial Surgery, 2015;19(1):49–53. doi:10.1007/s10006-014-0450-9.
7. von Arx T., Lozanoff S. Передний верхний альвеолярный нерв (ASAN). Swiss Dental Journal, 2015;125(11):1202–1209. doi:10.61872/sdj-2015-11-01.
8. Neves F. S., Crusoé-Souza M., Franco L. C. S., Caria P. H. F., Bonfim-Almeida P., Crusoé-Rebello I. Canalis sinuosus: редкая анатомическая вариация. Surgical and Radiologic Anatomy, 2012;34(6):563–566. doi:10.1007/s00276-011-0907-6.
9. Machado V. D. C., Chrcanovic B. R., Felippe M. B., и др. Оценка добавочных каналов canalis sinuosus: исследование 1000 КЛКТ. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2016;45(12):1586–1591. doi:10.1016/j.ijom.2016.09.007.
10. Manhães Júnior L. R. C., Villaça-Carvalho M. F. L., Moraes M. E. L., и др. Расположение и классификация canalis sinuosus по КЛКТ: как избежать ошибочной диагностики. Brazilian Oral Research, 2016;30(1):1–8. doi:10.1590/1807-3107bor-2016.vol30.0049.
11. Gurler G., Delilbasi C., Ogut E. E., и др. Оценка морфологии canalis sinuosus у пациентов с ретинированными клыками по данным КЛКТ. Imaging Science in Dentistry, 2017;47(2):69–74. doi:10.5624/isd.2017.47.2.69.
12. Von Arx T., Lozanoff S., Sendi P., Bornstein M. M. Оценка костных каналов передней верхней челюсти, отличных от резцового канала, с использованием ограниченной КЛКТ. Surgical and Radiologic Anatomy, 2013;35(9):783–790. doi:10.1007/s00276-013-1110-8.
13. Torres M. G. G., Valverde L., Vidal M. T. A., и др. Ветвь canalis sinuosus: редкая анатомическая вариация – клинический случай. Surgical and Radiologic Anatomy, 2015;37(7):879–881. doi:10.1007/s00276-015-1432-9.
14. McCrea S. J. J. Аномалии, вызывающие повреждение сосудов и нервов в передней верхней челюсти при имплантации. Case Reports in Dentistry, 2017;2017:10. doi:10.1155/2017/5969643.
15. Jacobs R., Quirynen M., Bornstein M. M. Неврологические расстройства после имплантационной хирургии. Periodontology 2000, 2014;66(1):188–202. doi:10.1111/prd.12050.
16. Ferlin R., Pagin B. S. C., Yaedú R. Y. F. Canalis sinuosus: систематический обзор литературы. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2019;127(6):545–551. doi:10.1016/j.oooo.2018.12.017.
17. Arruda J. A., Silva P., Silva L., и др. Дентальный имплантат в canalis sinuosus: клинический случай и обзор литературы. Case Reports in Dentistry, 2017;2017:5. doi:10.1155/2017/4810123.
18. Shaeffer W. Случай некупируемой боли в передней верхней челюсти после установки имплантата. Association of Dental Implantology Members’ National Forum; 2015; Лондон, Великобритания.
19. Genç T., Duruel O., Kutlu H., и др. Оценка анатомических структур и вариаций верхней и нижней челюсти перед дентальной имплантацией. Dental and Medical Problems, 2018;55(3):233–240. doi:10.17219/dmp/94303.
20. Chung S. H., Park Y. S., Chung S. H., Shon W. J. Определение положения имплантата для немедленной установки в центральные резцы верхней челюсти по ориентирам мягких тканей. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2014;29(3):627–633. doi:10.11607/jomi.2907.
21. Urban I. Вертикальная и горизонтальная аугментация гребня: новые перспективы. 1-е изд. Германия: Quintessence Publishing; 2017.
22. Urban I. A., Nagursky H., Lozada J. L., Nagy K. Горизонтальная аугментация с коллагеновой мембраной и комбинацией аутокостной и бычьей кости: проспективная серия случаев (25 пациентов). The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 2013;33(3):299–307. doi:10.11607/prd.1407.
23. Jones F. W. Передний верхний альвеолярный нерв и сосуды. Journal of Anatomy, 1939;73(4):583–591.
24. Abramovitch K., Rice D. D. Основы КЛКТ. Dental Clinics of North America, 2014;58(3):463–484. doi:10.1016/j.cden.2014.03.002.
25. Makins S. R. Артефакты, мешающие интерпретации изображений КЛКТ. Dental Clinics of North America, 2014;58(3):485–495. doi:10.1016/j.cden.2014.04.007.
26. Parsa A., Ibrahim N., Hassan B., и др. Влияние положения объекта в КЛКТ (NewTom 5G и 3D Accuitomo 170) на измерения серой шкалы. Oral Radiology, 2014;30:153–159. doi:10.1007/s11282-013-0157-x.
27. Zakrzewska J. M., Linskey M. E. Невралгия тройничного нерва. BMJ, 2014;348(feb17 9):g474. doi:10.1136/bmj.g474.
28. Gogna N., Hussain S., Al-Rawi S. Клинические случаи: некроз нёбной слизистой после инфильтрационной анестезии. British Dental Journal, 2015;219(12):560–561. doi:10.1038/sj.bdj.2015.933.
29. Shelley A., Tinning J., Yates J., Horner K. Потенциальное сосудисто-нервное повреждение вследствие установки имплантатов в передней верхней челюсти. British Dental Journal, 2019;226(9):657–661. doi:10.1038/s41415-019-0260-4.